急性腎小管壞死的主要病因傳統上分為急性腎缺血和急性腎毒性損害等兩大類。但血管內溶血和某些感染引起者亦不少見。有時腎缺血和腎毒性因素可同時存在。
急性腎缺血:急性腎缺血是ATN最常見的類型,它部分是由於前述腎前性因素持續作用和發展,造成較長時間腎缺血、缺氧而引起ATN。胸、腹部大手術中或手術後大量出血或輸血,各種原因休克與休克糾正後,體外循環心臟復跳,同種腎移植恢復腎血液循環和心臟復蘇等都屬於腎缺血再灌註的病況,故一般說來缺血型急腎衰較其他類型ATN為嚴重腎功能恢復所需時間也較長。
急性腎毒性損害:腎毒性損害主要為外源性腎毒性,如藥物、重金屬和化學毒物及生物毒等。
2、如何檢查出腎小管損傷
2.1、血象檢查了解有貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象,觀察紅細胞形態有無變形,破碎紅細胞,有核紅細胞,網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血症等提示溶血性貧血的實驗室改變,對病因診斷有助。
2.2、尿液檢查ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要,但必須結合臨床綜合判斷其結果。
2.3、腎小球濾過功能檢查血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每日上升幅度,以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在,一般在無併發症內科病因ATN,每日Scr濃度上升40.2～88.4?mol/L(0.5～1.0mg/dl),少尿期多數在353.6～884?mol/L(4～10mg/dl)或更高;BUN每日升高約3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl),多數在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl)。
3、腎小管損傷飲食原則
能進食者盡量利用胃腸道補充營養給予清淡流質或半流質食物為主,酌情限制水份鈉鹽和鉀鹽早期應限制蛋白質(高生物效價蛋白質0.5g/kg),重症ATN患者常有明顯胃腸道症狀,從胃腸道補充部份營養,不能操之過急。
第一步先讓患者胃腸道適應以恢復胃腸道功能為目的,不出現腹脹和腹瀉為原則,然後循序漸進補充部份熱量以2.2～4.4kJ/d(500～1000大卡)為度,過快過多補充食料,多不能吸收,導致腹瀉。根據可允許補充液體量適量補充氨基酸液和葡萄糖液以6.6～8.7kJ/d(1500～2000大卡)熱量,減少體內蛋白質分解,若患者必須攝取6.6kJ/d(1500大卡),以上則應考慮采用連續性血液濾過方法以保證每日所必須的體液補充量。
1、供給足夠維它命
多用新鮮的綠葉蔬菜及水果。新鮮蔬菜能增進病人的食慾,除非是在少尿期限制鉀時,需限制蔬菜;否則應多給時鮮蔬菜。恢復期可多供給山藥,紅棗,桂圓,蓮子,白木耳等有滋補作用食物。維它命A,B族維它命,維它命C,葉酸,維它命B1:,鐵等,均有利於腎功能恢復及預防貧血,食物中應足量補充;可選食醋溜卷心菜,番茄炒雞蛋,炒胡蘿卜絲等食品。
2、多供給成鹼性食品
急性腎小球腎炎時尿液偏酸,食物酸鹼性可調節尿液pH值。供給成鹼性食物,使尿液近中性,有利於治療。少尿期應限制含鉀多的水果和蔬菜,預防高血鉀的發生。成酸性食物是指在體內代謝後生成偏酸性物質,以糧食,豆類和富含蛋白質的肉類食物為主,而成鹼性食物有蔬菜,水果和奶類等食物組成。
1、與腎前性少尿鑒別:患者有容量不足或心血管衰竭病史,單純性腎前性衰竭氮質血症程度多不嚴重補充血容量後尿量增多,血Cr恢復正常。尿常規改變也不明顯,尿比重在1.020以上,尿滲透濃度大於550mOsm/kg,尿鈉濃度在15mmol/L以下,尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時若原先已有腎功能損害者,則亦反映出腎實質衰竭的改變。
2、與腎後性尿路梗阻鑒別:有泌尿系結石盆腔臟器腫瘤或手術史,突然完全性無尿或間歇性無尿(一側輸尿管梗阻而對側腎功能不全可表現為少尿或非少尿),有腎絞痛與腎區叩擊痛,尿常規無明顯改變,B型超聲波泌尿系統檢查和尿路X線檢查常可較快作出鑒別診斷。
3、與重症急性腎小球腎炎或急進性腎小球腎炎鑒別:重症腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變對診斷有困難,擬用免疫抑制劑治療時應做腎活組織檢查明確診斷。
