歐洲泌尿外科學會(The European Association of Urology,EAU)2012年發表了新的《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》。在攝護腺疼痛綜合征(Prostate pain syndrome ，PPS)的定義、發病機制、流行病學、診斷標準、安全有效的治療等方面做了論述。本文通過對《指南》中PPS的解讀，旨在幫助全科醫生和不熟悉PPS治療的醫生正確診斷和治療該病。
攝護腺疼痛綜合征(Prostate pain syndrome ，PPS)的定義
PPS是指在過去六個月中至少有三個月，攝護腺區發生持續性或周期性疼痛，攝護腺觸診可以使其反復發生。並且沒有證據表明疼痛是由感染導致或者由其它明顯的局部病理改變所致。《指南》強調PPS不但與下尿路症狀和性功能障礙有關，而且與消極認知、行為、兩性或者情緒影響有關[1-3]。同時《指南》也列舉了美國國立衛生研究院(NIH)對於PPS的定義，認為炎症和非炎症PPS是同一種疾病。
攝護腺疼痛綜合征的發病機制、流行病學及評價
攝護腺疼痛綜合征發病機制
《指南》提出：PPS的潛在發病因素包括感染、遺傳、解剖、神經肌肉、內分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神機制。這些因素可能導致外周組織自我保護免疫炎症反應和(或)神經組織損傷，從而引起急性和慢性疼痛。以外周和中樞神經系統為基礎，神經組織的敏感性(涉及到神經組織的可塑性)會導致中樞神經的疼痛狀態[4]。有越來越多的證據表明PPS疼痛的變化與神經起源、中樞神經系統相關。
攝護腺疼痛綜合征流行病學
在美國，每年就診於泌尿科專科醫師和基層醫師的患者中分別有8%和1%的患者被診斷為攝護腺發炎。在一篇系統綜述中，攝護腺發炎症狀在人群中的流行度是8.2%(范圍：2.2～9.7%)[5]。最近的兩項研究發現流行度分別是2.7%和2%。意大利的一項前瞻性研究發現流行度為12.8%。在這些患者中，40%有PPS的臨床特征。一項在人群中自我報告的橫斷面研究發現攝護腺發炎症狀終生的流行度高達14.2%，該研究對象為20～59歲芬蘭籍男性。兩項有充分質量保證的研究對治療北美人群的一般療法研究表明，攝護腺發炎的危險性隨著年齡增長而增加(年齡在50～59歲的男性患攝護腺發炎的危險度與20～39歲男性相比高出3.1倍)。在對有PPS疑似症狀的男性人群(依據NIH-CPSI)隨訪中發現，63%的人群有持續症狀，3%的患者症狀得到控制但又有新的症狀出現[6]。
應用NIH-CPSI、I-PSS評估攝護腺疼痛綜合征
對於評估PPS，一項實質性的進程表明應包括疼痛的類型和部位，這具有重要的開拓性意義。攝護腺除外的其他盆腔部位的疼痛經常被報道，例如會陰、直腸、陰莖、睪丸和腹部。另外，相關的下尿路症狀(LUTS)、性功能、心理、社會和經濟因素也應受到關注。PPS的級別和治療效果隻能用症狀評分進行評價。此外還應該評估生活質量，因為它和急性心梗生活質量一樣差。可靠、有效的症狀和生活質量指標來自NIH攝護腺症狀評分(NIH-CPSI)國際攝護腺症狀評分。
攝護腺疼痛綜合征診斷
PPS是臨床診斷。某些疾病不屬於PPS，諸如由細菌感染所致特殊的盆腔疼痛、泌尿生殖系腫瘤、泌尿系統疾病、尿路狹窄、膀胱神經疾病。目前還沒有PPS的金標準診斷問卷，診斷主要依靠鑒別和排除與盆腔疼痛有關的特殊疾病。
攝護腺疼痛綜合征體格檢查
應該進行包括直腸指診在內的體格檢查，在骨盆底部，有肌肉壓痛和觸痛點。通過超聲檢測殘餘尿能夠除外排尿不全。攝護腺特異性抗原檢測對於PPS的診斷沒有作用，但是能夠排除患者攝護腺癌的風險。
攝護腺疼痛綜合征實驗室檢查
實驗室診斷仍然是四杯法，該法用於檢測局部細菌。然而，對於泌尿科醫師而言，這項檢查非常復雜。兩杯法、攝護腺按摩前和攝護腺按摩後檢測(pre-post-massage test ，PPMT)篩查程序可以提高診斷效率[7]。在兩種檢測的大量分析中，PPMT能夠在多於96%的患者中作出正確的診斷。
尿流動力學、膀胱鏡檢查
對於PPS伴有顯著下尿路症狀的患者，須考慮尿流動力學檢查。這項檢查可顯示低的尿流率，膀胱頸部及攝護腺尿道的不完全松弛，以及異常高的尿道閉合壓。當排尿時，尿道外括約肌異常收縮。對於不是PPS的病例，為了進一步評估尿頻症狀，可以進行膀胱鏡檢查，以便排除膀胱出口部和尿道的病理，如果發現血尿或感染，可以排除膀胱內病理。
攝護腺疼痛綜合征的評估與診斷指南見表1和表2。
表1 評價和診斷PPS的結論
表2 評價和診斷PPS的推薦
攝護腺疼痛綜合征治療
新《指南》強調針對主要症狀，考慮並發症，采用綜合治療方案。過去10年中，隨機對照研究所獲得的結論已經在治療選擇方面取得了很大進步。
表3和表4總結了治療PPS的結論和推薦藥物。
表3 治療PPS的結論
表4 治療PPS的推薦藥物
α-受體阻滯劑
近幾年，有關α受體阻滯劑的隨機對照研究所獲得的陽性結果,促使臨床廣泛應用a受體阻滯劑治療PPS。a受體阻滯劑也許改善尿流症狀，機制包括：阻斷膀胱頸部和攝護腺的a受體、直接作用於中樞神經系統的alpha1A / 1 D受體[8]。a受體阻滯劑的作用比較溫和，也許不適合長期的PPS患者。未來的研究應該顯示長程治療的效果。
攝護腺疼痛綜合征抗生素治療
由於部分患者接受抗菌治療後好轉，經驗性抗菌治療得到廣泛應用。患者對抗生素的敏感可以保持4至6周，甚至更長時間。可惜的是攝護腺特異性標本的細菌培養、白細胞、抗體不能預測抗生素在PPS患者中的作用。攝護腺活檢細菌培養結果與健康對照組沒有區別。網絡薈萃分析顯示抗生素與a受體阻滯劑聯合應用治療PPS會有更好的臨床結局。然而，該研究的局限是：樣本量少，研究期間處於治療效果明顯的階段，聯合治療的作用是輕微的。推測治療中獲益的患者可能帶有未被認識的病原體。如果應用抗生素，在應用喹諾酮或者四環素六周後，應該選擇其他療法。
攝護腺疼痛綜合征抗炎藥物
對於非甾體抗炎藥，隻有兩個隨機對照試驗。其中一項是塞來昔佈治療方案，與安慰劑對比，疼痛、生活質量分數和NIH-CPSI評分均支持塞來昔佈治療，但是效果僅局限於治療期間[9]。一項隨機安慰劑對照研究，已經對白三烯拮抗劑紮魯司特進行了觀察，患者同時服用強力黴素，研究結果為陰性。對於類固醇，一項口服強的松隨機低效能安慰劑對照試驗顯示無顯著效果。最近的一項薈萃分析中，將NSAIDs的兩項研究和一項口服強的松的研究合並，與安慰劑相比，80%的抗炎症藥物可能性反應劇烈。總體來說，抗炎症藥物具有治療作用，最終的評價仍需大樣本的研究證實，同時需考慮長期應用帶來的副作用。
阿片類藥物
對於難治性PPS的患者，阿片類藥物能夠起到緩解疼痛的作用。雖然阿片類藥物治療非癌症疼痛的長期有效性隻有少量數據，阿片類藥物同時具有副作用：降低生活質量、依賴性、阿片類藥物耐受以及阿片誘導的痛覺過敏[10]。泌尿科醫師在應用阿片類藥物治療PPS時，需配合其他療法。
a還原酶抑制劑
在對5a還原酶抑制劑進行了小樣本的初步研究後發現，非那雄胺可能改善排洩症狀和疼痛。但是《指南》不推薦5-a還原酶抑制劑用於治療PPS。
別嘌呤醇
有關別嘌呤醇隨機對照試驗是基於一種假說，尿瀦留時行攝護腺內插管，導致攝護腺分泌物的代謝產物嘌呤和嘧啶蓄積在攝護腺，從而引起攝護腺發炎。然而，別嘌呤醇對PPS的研究還不夠充分，不能被循證醫學數據庫的評審員推薦為PPS的臨床用藥[11]。此外，在最近的關於別嘌呤醇的安慰劑隨機對照試驗中，將別嘌呤醇作為氧氟沙星的輔助藥物沒有發現有益的作用。
植物療法
對花粉提取物(普適泰/Poltit)進行的隨機對照研究，發現它能夠極大地改善PPS症狀[12]。對另外一個花粉提取物舍尼通進行的為期12周的安慰劑隨機對照研究，發現能顯著改善非炎症性PPS的症狀。主要是由於對於疼痛的顯著作用。一個小樣本隨機對照研究發現槲皮素能顯著改善NIH - CPSI評分。
戊聚糖
對於膀胱疼痛綜合征(bladder pain syndrome,BPS)患者，高劑量的口服戊聚糖(3，300毫克/天)，能夠顯著提高臨床療效評估。對於PPS患者，高劑量的口服戊聚糖治療，生活質量大大超過安慰劑組。表明兩種疾病可能有共同病因[13]。
肌肉松弛劑
肌肉松弛劑(地西泮、巴氯芬)用於括約肌功能障礙或盆底、會陰肌肉痙攣，隻有少數前瞻性臨床試驗支持上述觀點。最近的一項隨機對照研究，發現肌肉松弛劑、抗炎藥物和α受體阻滯劑的三聯療法對於初診患者有效，但三聯療法並不優於α受體阻滯劑單獨應用[14]。
普瑞巴林
普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，該藥已被批準用於慢性帶狀皰疹後遺神經痛、纖維肌痛、糖尿病神經病變。一項為期6周的安慰劑隨機對照研究發現普瑞巴林沒有引起NIH-CPSI總評分顯著降低(至少6分)[15]。
肉毒毒素(BTX-A)
肉毒毒素(BTX-A)通過非神經肌肉功能，可能對傳入性神經疼痛通路具有緩解作用。在一個小樣本研究中，尿道周圍注射A型肉毒毒素(200U)局部治療，發現能改善疼痛及尿道壓力變化曲線。一項關於會陰骨骼肌注射A型肉毒毒素(100U)的小樣本隨機安慰劑研究最近已發表，然而病例數太少和隨訪時間太短，不能得出明確結論。
攝護腺疼痛綜合征 物理治療
電磁治療。在一項小樣本、雙盲、安慰劑對照研究中，4周電磁治療具有顯著、持續效果，療效可持續超過1年。
微波熱療。熱療已經證明可顯著改善症狀。例如直腸和尿道熱療，但沒有安慰劑對照[16]。
體外沖擊波療法。最近的一項雙盲、安慰劑對照研究，每周4次會陰體外沖擊波療法，與對照組相比，可顯著改善疼痛、生活質量和排尿，作用持續超過12周。由於缺少安慰劑對照，驗證研究有待於開展。安慰劑效應在PPS的試驗中是非常重要的。
電針療法。一個小樣本的隨機試驗表明，電針治療優於安慰劑效應。該研究為每周一次電針治療97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI總分顯著改善。
脛神經刺激。一項中型、安慰劑對照研究表明，在NIH-CPSI評分和疼痛量表評分方面得到顯著改善[17]。
肌筋膜物理治療。與整體按摩治療相比，一項肌筋膜物理治療隨機試驗，PPS組和膀胱疼痛綜合征組，獲得臨床受益。在PPS組，整體按摩治療與肌筋膜物理治療在作用上沒有差異。
攝護腺疼痛綜合征 手術治療
包括經尿道切開膀胱頸、快速的經尿道攝護腺切除術，特別是攝護腺癌根治術，治療的作用非常有限，並且需要嚴格的手術適應症。
攝護腺疼痛綜合征心理治療
隨著患者的症狀變得嚴重，其生活質量亦隨之下降。鑒於心理問題(尤其是抑鬱症和災變恐懼症)對患者生活質量預後的影響，意味著心理狀況也應作為治療目標。
攝護腺疼痛綜合征結語
評價和借鑒國外臨床指南，並結合我國客觀實際是制定我國臨床指南的有效方法。本《指南》對於全科醫生和不熟悉該病的泌尿科醫生有很好的臨床參考價值。
