1、你平時產生性欲望或性興趣頻度如何？
幾乎沒有（1分）
少數幾次（2分）
約一半時間（3分）
多數時間有（4分）
幾乎總是（5分）
2、性生活時陰莖勃起硬度足以插入陰道的頻度如何？
幾乎沒有（1分）
少數幾次（2分）
約一半時間有（3分）
多數時間有（4分）
幾乎總是（5分）
3、維持陰莖勃起直到完成性生活的頻度如何？
幾乎沒有（1分）
少數幾次（2分）
約一半時間有（3分）
多數時間有（4分）
幾乎總是（5分）
4、從陰莖插入陰道直到射精的時間有多久？
極短（<30秒）（1分）
很短（1分鐘）（2分）
短（2分鐘）（3分）
較短（3分鐘）（4分）
不短（>3分鐘）（5分）
5、你延長性交時間困難嗎？
很困難（1分）
困難（2分）
有些困難（3分）
一般（4分）
幾乎總是（5分）
6、你對性生活的滿意程度如何？
很不滿意（1分）
不滿意（2分）
一般（3分）
滿意（4分）
非常滿意（5分）
7、女方對性生活滿意程度如何？
很不滿意（1分）
不滿意（2分）
一般（3分）
滿意（4分）
非常滿意（5分）
8、女方達到高潮的頻度如何？
幾乎沒有（1分）
少數幾次（2分）
約一半時間有（3分）
多數時間有（4分）
幾乎總是（5分）
9、你對圓滿地完成性生活的自信程度如何？
很低（1分）
低（2分）
一般（3分）
自信（4分）
很自信（5分）
10、性生活時，有多少次感到焦慮、緊張或不安的感覺？
幾乎總是（1分）
多數時候（2分）
一般（3分）
少數幾次（4分）
幾乎沒有（5分）
