a為0分、b為1分、c為2分、d為3分、e為4分
1、您平時的性欲望或性興趣的程度如何？
a、很低 b、低 c、一般 d、較高 e、很高
2、性生活時陰莖勃起硬度足以插人陰道的頻度如何？
a、幾乎沒有 b、少數幾次 c、 約一半左右 d、多數幾次 e、幾乎總是
3、性生活時，能夠維持陰莖勃起直到完成性生活的頻度如何？
a、幾乎沒有 b、少數幾次 c、約一半左右 d、多數幾次 e、幾乎總是
4、性生活時從陰莖插入陰道直到射精的時間有多久？
a、極短（<30秒） b、很短（2分鐘 ） c、短（3分鐘） d、比較短（4分鐘）
e、不短 （8分鐘）
5、性生活時您試圖延長性交時間的困難程度如何？
a、很困難 b、困難 c、一般 d、有些困難 e、沒有困難
6、總體而言，您對性生活的滿意程度如何。
a、很不滿意 b、不滿意 c、一般 e、滿意 f、非常滿意
7、總體而言您的配偶對性生活的滿意程度如何？
a、很不滿意 b、不滿意 c、一般 d、滿意 e、非常滿意
8、性生活時您的配偶達到性高潮的頻度如何？
a、幾乎沒有 b、數幾次 c、約一半左右 d、多數幾次 e、幾乎總是
9、您對圓滿地完成性生活的自信程度如何。
a、很低 b、低 c、一般 d、自信 f、很自信
10、性生活時，有多少次感到焦慮、緊張或不安？
a、幾乎沒有 b、少數幾次 c、約一半左右 d、多數幾次 e、幾乎總是
分度標準：輕度：13分
中度：10-13分
重度>13分
